FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH
CZŁONKA STOWARZYSZENIA ENTUZJASTÓW YERBA MATE
1. DANE OSOBOWE
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
NAZWISKO RODOWE
DATA URODZENIA
DD-MM-RRRR
DOKUMENT SERIA I NR (zaznacz „x" rodzaj dokumentu)
Dowód osobisty
Paszport
Prawo jazdy
2. ADRES ZAMELDOWANIA
ULICA
NR DOMU
NR LOKALU
KOD POCZTOWY
MIASTO
WOJEWÓDZTWO
3. ADRES DO KORESPONDENCJI
TELEFON 1
TELEFON 2
E-MAIL
4. INNE INFORMACJE
ZAINTERESOWANIA
UMIEJĘTNOŚCI
WYKSZTAŁCENIE
Potwierdzam zgodność danych osobowych
....................................................................
(czytelny podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. Ustaw z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyłącznie w celu niezbędnym do rozpatrzenia członkostwa w Stowarzyszeniu Entuzjastów Yerba Mate oraz celów Stowarzyszenia Entuzjastów Yerba Mate, zgodnych ze Statutem.
Uwaga!!!
W przypadku zmiany danych osobowych należy
skorygować dane w ciągu 30 dni.